5. Begeleidingsconsulten intensieve en stabiele behandelfase
5.1.1 Intensieve behandelfase
Het plan voor de behandeling is opgesteld en nu start de uitvoering ervan. De patiënt gaat aan de slag met de doelen en wordt daarin zo nodig begeleid. Je start eventueel de medicamenteuze behandeling op, controleert geregeld het effect van de behandeling en stelt deze zo nodig bij. We noemen dit de ‘intensieve behandelfase’, omdat de patiënt in deze periode intensieve begeleiding krijgt bij de aanpassing van de leefstijl en bij het instellen van de medicatie.
De intensieve behandelfase eindigt als de patiënt de streefwaarden en de belangrijkste behandeldoelen (bijvoorbeeld stoppen met roken) heeft bereikt. In het traject kan blijken dat de aanvankelijk gestelde streefwaarden niet haalbaar zijn en dat deze moeten worden bijgesteld. Na een jaar is het in ieder geval goed de behandelresultaten te evalueren.
Doelen van de consulten in de intensieve fase zijn:
- samen met patiënt bepalen of de in het individueel zorgplan gestelde doelen (deels) zijn behaald, of de doelen haalbaar zijn en of ze bijgesteld moeten worden;
- zo veel mogelijk verlagen van het risico via leefstijlaanpassing en medicamenteuze behandeling;
- bewaken van de medicatieveiligheid;
- bevorderen van zelfmanagement.
5.1.2 Stabiele behandelfase
Nadat de patiënt is ingesteld op medicatie en de (eventueel aangepaste) streefwaarden zijn behaald, start een ‘stabiele’ behandelfase. Samen met de patiënt evalueer je. ‘Hoever zijn we gekomen met het verlagen van het risico?’ ‘Proberen we het risico (nog) verder te verlagen of streven we ernaar de bereikte situatie zo veel mogelijk te behouden?’ Het risicoprofiel wordt ten minste jaarlijks geactualiseerd. Afhankelijk van de uitkomsten van de actualisatie, de wensen en eventuele klachten van de patiënt wordt het vervolgbeleid bepaald.
Doelen van de consulten in de minder intensieve behandelfase zijn:
- samen met patiënt bepalen of de in het individueel zorgplan gestelde doelen zijn behaald en of er nieuwe doelen opgesteld moeten worden;
- controleren van de (medicamenteuze) behandeling;
- controleren van het risicoprofiel (zijn de risicofactoren veranderd?);
- ondersteunen bij het volhouden van leefstijlveranderingen;
- eventueel starten van nieuwe (leefstijl)interventies.